相談支援事業所開設相談フォーム

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新たな地平を目指して

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相談支援事業所開設相談フォーム

下記必要事項をご記入の上、送信してください。

① 相談者氏名

姓

名

フリガナ

セイ

メイ

② 令和5年度開設促進セミナー参加回

令和5年8月8日〈湘南東部〉
令和5年8月30日〈湘南西部〉
令和5年9月14日〈県央〉
令和5年10月5日〈県西〉
令和5年10月26日〈横須賀・三浦〉
令和5年11月7日〈川崎〉
令和5年11月21日〈相模原〉
未参加

③ 法人等種別（個人の方は「個人」にチェックを入れてください）

地方公共団体
社会福祉法人
医療法人
社団・財団法人
協同組合
営利法人（株式会社・合同会社・有限会社）
特定非営利活動法人（NPO法人）
個人
その他
「その他」選択の場合は下の「法人等名称」に詳細を記入してください。

④ 法人等名称

⑤ 連絡先電話番号

- -

PCメール

PC確認

⑦ 開設予定時期（未定の場合は「未定」とご記入下さい）

例）「令和６年９月頃開設予定」「来年度中」「時期は未定」など

⑧ 開設予定エリア（複数選択可）

横浜市エリア
川崎市エリア
相模原市エリア
横須賀・三浦圏域エリア（横須賀市・鎌倉市・逗子市・三浦市・葉山町）
湘南東部圏域エリア（藤沢市・茅ヶ崎市・寒川町）
湘南西部圏域エリア（平塚市・秦野市・伊勢原市・大磯町・二宮町）
県央圏域エリア（厚木市・大和市・海老名市・座間市・綾瀬市・愛川町・清川村）
県西圏域エリア（小田原市・南足柄市・中井町・大井町・松田町・山北町・開成町・箱根町・真鶴町・湯河原町）
未定

⑨ 資格について

主任相談支援専門員
相談支援専門員
サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
介護支援専門員
その他

⑩ 相談したい内容

開設に関する質問内容を具体的にご記入ください。

⑪ 来所相談を希望しますか？

希望します
希望しません

⑫ 来所相談希望の場合、希望の日時・曜日等ご記入ください。（来所相談可能時間は平日の9：30～16：30となります）

事務局より連絡の上、日程は調整いたします。

入力いただきました個人情報は、(公社)かながわ福祉サービス振興会個人情報保護方針（https://www.kanafuku.jp/privacy/）に基づき、お問合せに関する対応のために取り扱わせていただきます。
よろしければ、下記「確認」ボタンを押下し送信ください。

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